Toxina Botulínica

Esta publicación es de carácter científico y técnico, la venta de estos productos esta dirigida únicamente a profesionales de la salud.

¿Qué es?

En la actualidad cuando escuchamos proteína botulínica lo asociamos con estética, limitando su empleo como terapia de rejuvenecimiento; lo cual es un mito, se aplica en muchas áreas de la medicina tales como la oftalmología, fisioterapia, traumatología y hasta odontología. La toxina botulínica tipo A se esta convirtiendo en el tratamiento de elección ante multitud de patologías relacionadas con alteraciones en la bioquímica de la acetilcolina. La presente investigación tuvo como objetivo realizar una revisión bibliográfica para establecer el uso de la toxina botulínica tipo A de acuerdo a las consideraciones clínicas a nivel orofacial.

En la actualidad, la proteína botulínica es uno de los tratamientos de elección en Cirugía Oral y Maxilofacial para tratar ciertas patologías como las distonías, espasmo hemifacial, tratamiento de tortícolis, tratamiento de la hipertrofia maseterina, tratamiento de patologías de la articulación temporomandibular como las mialgias masticatorias, luxación recidivante de la mandíbula y el bruxismo. El profesional de la Odontología debe conocer los diversos usos de esta toxina para poder brindarle al paciente una odontología soluciones efectivas ante las patologías antes expuestas.

APLICACIÓN

Se aplica la toxina de manera no quirúrgica mediante inyección en el músculo, con una jeringa de insulina. El dolor es mínimo debido a la aguja y la dosis pequeña. La duración del tratamiento depende del sitio y el número de puntos de inyección. Usualmente es un procedimiento corto de aproximadamente 15 minutos. La piel del área a tratar debe estar libre de infección y se debe realizar una cuidadosa limpieza. En muchos casos se aplica bajo control con electromiografía. Se puede colocar en pacientes especiales, bajo anestesia general; en glándulas salivales se puede guiar su aplicación con ecografía y colocar antes anestésicos tópicos. Se recomienda precaución, para no colocarla dentro de un vaso sanguíneo. La concentración a usar varía de acuerdo a la patología a tratar.

ORIGEN DE LA TOXINA BOTULÍNICA

Esta toxina es producida por una bacteria anaeróbica y Gran positiva, el Clostridium Botulinum de la que se conocen hasta 8 tipos inmunológicamente distintos, pero solo los tipos A, B y E se han vinculado al botulismo humano. La toxina botulínica representa la toxina biológica más potente de las conocidas hasta hoy.

El Costridium Botulinum se halla ampliamente distribuido por la naturaleza (en suelos, lodo de lagos o charcas y en la vegetación), por lo que los contenidos intestinales de peces, pájaros y mamíferos pueden contener este tipo de micro-organismo. Sus esporas son bastante resistentes, en especial al calor (por eso para evitar su presencia en los alimentos las industrias conserveras tienen que emplear métodos de esterilización).

En la especie humana produce una enfermedad conocida como botulismo , que no es una enfermedad infecciosa propiamente dicha, sino una intoxicación por ingestión de alimentos que contienen la toxina (es decir no se debe a la multiplicación en el conducto gastro-intestinal de esta bacteria).

Esta toxina es relativamente lábil al calor y inactivada a 100º C durante unos 10 minutos. Sin embargo no es inactivada ni por la acidez de las secreciones gástricas ni por las enzimas proteolíticas del estómago y del duodeno.

Su toxicidad está relacionada con su afinidad para con las células del sistema nervioso central. Se sabe que sus acciones farmacológicas están relacionadas con el bloqueo de la liberación de acetilcolina en las terminaciones desmielinizadas de los nervios motores colinérgicos. Además los estudios electrofisiológicos han demostrado que bloquea la liberación del transmisor de estas terminaciones.

El botulismo humano se produce generalmente entre las dieciocho y las treinta y seis horas desde la ingestión del alimento contaminado, siendo sus primeros síntomas, debilidad, vértigos, gran sequedad de la orofaringe, nauseas y vómitos; poco después aparecen signos neurológicos como alteraciones de la visión, dilatación pupilar, incapacidad para la deglución, dificultad para hablar, retención urinaria, debilidad generalizada de la musculatura esquelética y parálisis respiratoria. Hasta hace no muchos años la mortalidad de esta enfermedad era extraordinariamente elevada, pero en los últimos años se ha conseguido reducirla hasta una cifra en torno a un veinte por ciento. Afortunadamente son relativamente pocos los casos que se producen en el hombre, siendo mucho mas frecuente en otras especies animales.

TIPOS DE CLOSTRIDIUM BOTILINUM

Se conocen diversos tipos de Clostridium Botilinum, cada uno de los cuales produce una neurotoxina inmunologicamente distinta de las otras, tan potente que un microgramo contiene doscientas mil veces la dosis letal mínima para el ratón y es aproximadamente igual a la dosis letal para el hombre.

Los tipos A, B, E y F son los que con mas frecuencia producen el botulismo humano mientras que los tipos C y D producen el botulismo en las aves y en el ganado bovino respectivamente. La producción de la toxina por la bacteria acompaña a la germinación de las esporas y al crecimiento de las células vegetativas, de forma que en los cultivos de Clostridium Botulinum toxigénico no hace su aparición hasta que el crecimiento bacteriano ya esta avanzado y comienza a producirse autolisis.

El tipo A que es el que interesa en farmacología humana forma un complejo con la hemaglutinina, que ha podido ser cristalizado; se trata de una proteína de peso molecular 900.000daltons. La separación de la hemaglutinina puede llevarse a cabo sin que la toxina pierda efectividad y posee una fracción neurotóxica constituida por una proteína con un peso molecular de aproximadamente 150.000 daltons (se sospecha que esta formada por subunidades tóxicas de menor tamaño).

ACCIÓN SOBRE LA TRANSMISIÓN DEL IMPULSO NERVIOSO

La neurona tiene dos funciones principales, la propagación del potencial de acción (impulso nervioso) a través del axón y su transmisión a otras neuronas o a las células efectoras (músculo esquelético, músculo cardíaco, las glándulas exocrinas y glándulas endocrinas reguladas por el sistema nervioso) para inducir una respuesta.

La conducción de un impulso a través del axón es un fenómeno eléctrico causado por el intercambio de iones Na + y K + a lo largo de la membrana. La trasmisión del impulso de una neurona a otra o a una célula efectora depende de la acción de neurotransmisores específicos sobre receptores también específicos.

La toxina Botulínica es precisamente una sustancia anticolinérgica, ya que actúa como relajante muscular e inhibidora específica de la liberación de acetilcolina; en efecto, actúa sobre la terminación nerviosa presináptica impidiendo la acción de los iones de calcio en el proceso de exocitosis necesario para la liberación de acetilcolina, disminuyendo de esta forma el potencial de placa y causando una parálisis muscular.

La toxina tiene dos subunidades, una de las cuales se une al receptor de membrana responsable de la especificidad, permitiendo la entrada de la otra subunidad que es la que produce el bloqueo de los iones calcio.

Cuando se emplea en terapéutica, por su forma de administración solo interfiere la trasmisión neuromuscular en el lugar de la aplicación y la recuperación del impulso nervioso tiene lugar gradualmente a medida que las terminaciones nerviosas se van regenerando, proceso que dura de seis a ocho semanas en los animales de experimentación.

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USO ODONTOLÓGICO

La toxina botulínica tiene una infinidad de usos en la actualidad; sin embargo, en esta ocasión nos limitaremos a mencionar las aplicaciones en el área estomatológica.

Esta sustancia ha tenido un gran auge en la especialidad de Cirugía Oral y Maxilofacial para tratar ciertas patologías como las distonías (contracciones involuntarias permanentes de los músculos). Por ejemplo, las distonías oromandibulares donde el tratamiento se dirige hacia los grupos musculares implicados (de apertura bucal, cierre bucal, protrusión lingual, etc.) según el tipo de movimiento generado a cada caso de distonía. También encontramos distonías cervicales y faciales como el tratamiento del blefarospasmo.

USO EN BRUXISMO

No se ha encontrado consenso acerca de la etiología del bruxismo, por lo tanto, se considera una patología de origen multifactorial en la cual influirán factores locales oclusales, psicológicos, tensionales, neurológicos y alteraciones del sueño; el grado de importancia de los diferentes factores varía con el tiempo y de un individuo a otro. No todos los individuos responden de igual manera a un mismo agente, el nivel de tolerancia está determinado por diferentes factores locales, sistémicos y psicológicos.

DISTONÍA LARÍNGEA Y DISFONÍA ESPÁSTICA

Se manifiesta por disfonía inicialmente intermitente; más frecuente en mujeres; su diagnóstico es difícil. Una vez establecido con seguridad, el mejor tratamiento del que se dispone en la actualidad es la toxina botulínica. Se coloca generalmente por vía externa, con control electromiográfico; si el caso lo requiere se puede colocar por vía endolaríngea. Es útil, tanto en la variedad aductora como en la abductora. Se puede inyectar bilateralmente hasta 3,75 U, por lado. Por el sitio de aplicación tan pequeño, se debe usar una concentración alta (2,5 U /0,1 ml). También se puede infiltrar sólo la cuerda izquierda, con 15 a 30 unidades. La mejoría puede notarse a los dos días y puede durar hasta 12 semanas.

DISTONÍA OROMANDIBULAR

Se caracteriza por la contracción distónica de los músculos masticatorios, así como de otros músculos de la lengua, faringe y tercio inferior de la cara. La boca puede permanecer en espasmo, estando cerrada o abierta, con la mandíbula generalmente lateralizada; puede producir dolor, además de deformidad estética y trastorno de la fonación y deglución. El mejor tratamiento es la inyección de toxina botulínica en los músculos masetero y temporal. Si la mandíbula está lateralizada, con frecuencia es importante inyectar el pterigoideo externo y el digástrico.

DISTONÍAS CERVICALES Y FACIALES

Una de las primeras indicaciones aceptadas fue el tratamiento del blefarospasmo. Para minimizar los efectos secundarios en el tratamiento del blefarospasmo es recomendable mantener las inyecciones por fuera del reborde orbitario con el fin de evitar alterar la función de la glándula lacrimal, la función de bombeo del sistema lacrimal, el músculo elevador del párpado y los músculos oculomotores. Del mismo modo, se ha utilizado en el tratamiento del espasmo hemifacial, de las sinquinesias que aparecen en la recuperación de la paresia facial y muy extensamente en el tratamiento del torticollis. En esta patología, la toxina es efectiva siempre y cuando de tenga un conocimiento anatómico y neurofisiológico de los músculos involucrados. Se incluyen el esternocleidomastoideo, trapecio, semiespinalis capitis, esplenio de la cabeza, elevador de la escápula y músculos paraespinales menores.

HIPERTROFIA MASETERINA

Esta aplicación se describió por primera vez en 1994 y desde entonces se ha extendido de manera asombrosa, especialmente en Corea.

PATOLOGÍA DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

En la literatura aparecen cada vez mas aplicaciones de la toxina botulínica para el tratamiento de mialgias masticatorias, bruxismo, luxación recidivante de mandíbula.

CEFALEAS TENSIONALES

A comienzos de la década de 1990, Binder notó que los pacientes con migrañas o cefaleas tensionales que recibían toxina botulínica para usos cosméticos sentían mejoría o desaparición de las mismas.25 Más tarde estos hallazgos han sido refrendados por ensayos clínicos.

SISTEMA AUTONÓMICO

La acetilcolina no sólo es el principal neurotransmisor muscular sino también del sistema periférico parasimpático. En este sentido se ha utilizado en la modulación de la salivación y la sudoración. Resulta efectivo para el tratamiento del síndrome de Frey, 27 y proporciona alivio a aquellos pacientes aquejados de problemas neurológicos (ELA; Parkinson, parálisis cerebral) con hipersialorrea.28 Del mismo modo, se ha introducido para el tratamiento de la hiperhidrosis y de la rinorrea.

HIPERHIDROSIS Y SIALORREA

La hiperhidrosis es el aumento de la producción de sudor. Este puede ser generalizado o localizado. La forma localizada se presenta en las manos o pies, cara o axilas; esta forma tiene tendencia familiar. Es un incómodo síntoma, que interfiere con la vida social y laboral, y predispone a enfermedades por hongos. Una vez determinada el área afectada, se realizan inyecciones de toxina de 2 unidades, hasta completar 50 a 100 unidades en el área afectada (planta del pie, palma de la mano, axila).

La sialorrea se manifiesta por la salida de saliva al exterior; puede ser producida por un aumento real de la producción de saliva o por un trastorno deglutorio. El uso de toxina es muy útil para el paciente. Bajo control ecográfico se puede infiltrar con seguridad toxina en la glándula parótida y/o en las submaxilares. La dosis usual es de 10 unidades en la parótida y 5 unidades en las submaxilares.